formulir calon penerima tunjangan

DI ISI OLEH PETUGAS
No Dokumen
	1	0		0	5

BIODATA CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

(LULUSAN SERTIFIKATSI TAHUN 2010)

PROVINSI                                   : …………………………………………………………………………………………………

KABUPATEN                              : …………………………………………………………………………………………………

    1                                                          IDENTITAS PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN..............................................

a.        No. Peserta   

b.        Nama Lengkap

c.        Gelar  Akademik                       depan                                                                         belakang

d.        Tgl. Lahir                                                           /                       /                                                             e.  Jenis Kelamin   : L / P (lingkari)

f.         Status PNS                                                1 PNS                                            2. Non PNS

g.        Nip.                    

h.        Pangkat /Golonngan                          1 .  I/a         2.  I/b          3.  I/c           4.  I.d           5.  II/a         6.  II/b         7.  II/c         8.  II/d         9.  III/a

                                                                          10. III/b      11.  III/c     12. III/d      13. IV/a        14. IV/b     15. IV/c     16. IV/d       17. IV/e     18.  ………

     i.        TMT sebagai Guru                                                     /                      /                                                       j. Masa kerja                 Thn                  Bln 

    k.        TMT Golongan                                             /                /           

     l.        No. Rekening Aktif

   m.        Nama Bank Aktif                                      1.BCA     2. BNI     3. BPD    4. BRI     5. Britama    6. Mandiri    7. Simpedes

    n.        Cabang             

    o.        Nama di Rekening Aktif   

    p.        Tugas Tambahan                                         1. Kepala Sekolah    2. Wakil Kepala Sekolah    3. Kepala Laboran     4. Kepala Pustakawan    5. Pengawas

    q.        Tugas Mengajar                  

    r.         Jumlah Jam Guru                                       

    s.         Jumlah sekolah binaan                         

    t.         Gaji Pokok                                    Rp.                    .                     .

   2                                                                                  RIWAYAT UJI SERTIFIKASI                        .................................................

a.           No.  Sertifikat                                             

b.           Tanggal Lulus                                                                      /                 /

  3                                                                         IDENTITAS SEKOLAH / MADRASAH         ........................................................

a.           NSS

b.           Nama  Sekplah/Intansi  

c.           Tingkat Sekolah                                          1. TK    2. SD    3. SMP     4. SLB    5. SMA    6. SMK    7. RA   8. MI    9. MTs   10. MA    11. Lainnya

d.           Status Sekolah                                             1. Negeri    2. Swasta

e.          Alamat Sekolah

                                   

f.            Kecamatan                            

  4        NUPTK       …………….......  ..

            Keterangan  :

                  Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca                      

                  Point 1.a. Nomor Peserta yang ada di Sertifikat Pendidik

                  Point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (Tanpa gelar)

                  Point 1.c. Gelar akademik yang dimiliki , jika memiliki lebih dari satu gelar , dapat disambungkan , contoh : S.Pd.MM

                  Point 1.e.Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk Laki-laki, P untuk perempuan)

                  Point 1.h. Golongan sesuai SK kenaikan pangkat terakhir (khusus PNS), sesuai SK inpassing (khusus Non PNS)

                  Point 1.i. TMT sebagai Guru adalah TMT CPNS (Khusus PNS) dan tanggal awal mulai bertugas sebagai Guru (khusus Non PNS)

                  Point 1.j. Masa Kerja sesuai SK kenaikan pangkat terakhir , atau SK kenaikan gaji berkala terakhir (Khusus PNS), atau sesuai

                                     SK inpassing (khusus Non PNS)

                  Point 1.k.TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan sesuai SK kenaikan pangkat terakhir (khusus PNS)

                                     Sesuia SK inpassing (khusus Non PNS)

                  Point 1.q. Tugas Mengajar sesuai yang diajukan sertifikasi profesi

                  Point 1.r. Gaji Pokok sesuai SK kenaikan pangkat terakhir, atau SK kenaikan gaji berkala terakhir, atau Leger Gaji bulan terakhir.

                  Point 2.a. Nomor Sertifikasi sesuai Nomor Sertifikat Pendidik.

                  Point 2.b. Tanggal Lulus sesuai yang ada di Sertifikat Pendidik

                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                ………………  ,  ………………………………2010

                                                                                                                                                                (  …………………………………………………… )