Formulir Isian Pegawai

 

Kode Jabatan  :  1. Struktural

                           2. Fungsional

                           3. Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

 

NIP                      : 131 317 978

NAMA                 : Drs. AGUS MAOLANA

JABATAN          : KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA     : SDN SUKAMANDI II KEC. CIASEM

I. DATA PERORANGAN

1	Nama Lengkap		Drs. AGUS MAOLANA
2	NIP / KARPEG		131 317 978    /    D.290173
3	KARIS / KARSU		1 8 6 3 6 5
4	TASPEN / ASKES		/ 014840
5	Sumpah PNS		Sudah / Belum *)     Tahun : 1984
6	TMT CPNS		28 – 09 – 1984
7	Pendidikan Terakhir		S1
8	Pangkat / Gol. Ruang terakhir		Pembina  /  IV a        , TMT = 01-10-2005
9	Tempat Lahir / Tgl Lahir		SUBANG, 4 AGUSTUS 1963
10	Jenis Kelamin		Pria / Wanita *)
11	Agama		ISLAM
12	Status Perkawinan		KAWIN
13	Alamat	Jalan	PERUM SUKAMANDI SEGAR D. 14 NO. 1 & 2 RT/RW : 17/04
		Kelurahan / Desa	CIASEM GIRANG
		Kecamatan	CIASEM
		Kabupaten / Kota	SUBANG
		Propinsi	JAWA BARAT
		No. Telepon	0260 – 520 419
		No. HP	081910221380
14	Keterangan Badan	a. Tinggi (cm)	169 cm
		b. Berat Badan (Kg)	78 kg
		c. Rambut	Lurus Hitam
		d. Bentuk Muka	Oval
		e. Warna Kulit	Sawo matang
		f. Ciri-ciri khas	-
		g. Cacat Tubuh	-
		h. Gol. Darah	O
15	Kegemaran (Hobby)		Olahraga
16	No. Takah / Berkas       **)

*) Pilih salah satu

**) Diisi oleh BKD

II. KETERANGAN KELUARGA

No	Nama	Tempat /  Tgl Lahir	Status dalam keluarga	Tgl. Nikah	Pekerjaan	Jenis Kelamin	Keterangan
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	HARYATI, S.Pd.	Subang, 01-02-1963	Istri	26-04-1987	PNS	Wanita	Guru SMPN 1 Csm
2.	FEBRIAN NUGRAHA M.	Subang, 13-02-1988	Anak Kandung	-	-	Pria	Kuliah
3.	HALA UTAMI NURLUTHFIA	Subang, 08-05-1991	Anak Kandung	-	-	Wanita	SMA
4.	HANA NABILA FELANITA	Subang, 01-06-1998	Anak Kandung	-	-	Wanita	SD

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

No	Gol. Ruang	TMT Gol.	No. SK	Tgl. SK	Masa kerja	Status Kepegawaian	Gaji pokok	PAK	Jabatan Fungsional	Pejabat yang menetapkan
1 *)	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	II a	28-09-1984	813/SK-2940.D/Peg/1984	28-09-1984	-	CPNS	16.960		Guru	Gubernur Jabar
2.	II a	01-10-1984	821.12/SK.176/1987	12-02-1987	2 Th 5 Bl	PNS	58.200		Guru	Gubernur Jabar
3.	II b	01-10-1987	00715/Kep/048/1987/SD	21-09-1987	3 Th 0 Bl	PNS	66.900		Guru	Kep. BAKN
4.	II c	01-10-1991	III.13-10/00513/Kep/X/1991.0	02-09-1991	7 Th 0 Bl	PNS	83.000	60,609	Guru	Kep. BAKN
5.	II d	01-04-1994	III.13-10/00297/IV/Kep/1994.2	01-03-1994	9 Th 6 Bl	PNS	175.500	101,445	Guru	Kep. BAKN
6.	III a	01-04-1996	III.13-10/00166/Kep/IV/1996.T	06-03-1996	6 Th 6 Bl	PNS	192.200	121,075	Guru	Kep. BAKN
7.	III b	01-04-1998	III.13-10/00191/Kep/IV/1998.T	15-01-1998	8 Th 0 Bl	PNS	305.700	166,823	Kepala Sekolah	Kep. BAKN
8.	III c	01-04-2000	III.13-10/00184/Kep/IV/2000.T	17-02-2000	10 Th 6 Bl	PNS	333.800	203,893	Kepala Sekolah	Kep. BAKN
9.	III d	01-10-2002	823/Kep.1029.A-BKD/X/2002	23-09-2002	13 Th 0 Bl	PNS	981.400	301,403	Kepala Sekolah	Bupati Subang
10.	IV a	01-10-2005	823.4/Kep.564-B/Peg/2005	18-04-2005	15 Th 6 Bl	PNS	1.248.500	402,963	Kepala Sekolah	Gubernur Jabar

*) Dimulai dari CPNS s/d Sekarang     **) CPNS / PNS

IV. RIWAYAT JABATAN

No	Jabatan	Eselon	TMT Jabatan	Gol Ruang	Unit Kerja	No. SK	Tgl. SK	Pejabat yang menetapkan
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Guru	-	01-10-1984	II a	SDN Sukamandi II	813/SK-2940.D/Peg/1984	28-09-1984	Gubernur Jabar
2.	Kepala Sekolah	-	04-05-1998	III b	SD Muhamadiyah	820/SK.127-Kepeg/1998	04-05-1998	Bupati Subang
3.	Kepala Sekolah	-	15-02-2001	III c	SDN Sukamandi II	820/Kep.75-Kepeg/2001	15-02-2001	Bupati Subang

V. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum

No	Tingkat	Nama Pendidikan	Jurusan	STTB / Tanda Lulus / Ijazah		Tempat	Nama Kepala Skolah / Direktur / Dekan / Promotor
				Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	SD	Negeri Sukamandi II	-	X.Aa.25495	11-12-1976	Sukamandi	Rosyad Hardiatna
2.	SLTP	Negeri Sukamandi I	-	X.Bb.683442	14-05-1980	Sukamandi	Ikan Sukanta, BA.
3.	SLTA	SGO Negeri	Penjaskes	02.06.OK.0007365	30-04-1983	Karawang	Radi Sunarya, B.Sc.
4.	D I
5.	D II
6.	D III AKADEMI
7.	D IV
8.	S 1	UNSIKA	Kurikulum & Teknologi Pendidikan	0027/PT.17/A.IV/1988	15-07-1988	Karawang	Dr. Sutaryat T, MA.
9.	S 2
10.	S 3
11.	Spesialis I
12.	Spesialis II
13.	Profesi

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (Diklat Struktural)

No	Nama Diklat	Tempat dan Penyelenggaraan Diklat	Angkatan / Tahun	Lama Pendidikan	STTP
					Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional (Diklat Fungsional)

No	Nama Diklat	Tempat dan Penyelenggaraan Diklat	Angkatan / Tahun	Lama Pendidikan	STTP
					Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7
1.	Pelatihan Prajabatan	Cirebon – Dinas Pend.	1987	2 – 12/02/1987	86.014460/II.XIII	12/02/1987
2.	Kursus Pembina Pramuka Mahir Tk. Dasar	Subang, Kwarcab	1985	8 – 15/03/1985	1870/Kep/1985	15/03/1985
3.	Penataran KYD	Subang, Dinas Pend.	1989	16/11/1989	0912/102.21./N/1989	16/11/1989
4.	Penataran KYD	Subang, Dinas Pend.	1989	7 – 09/08/1989	4761/103.21/C/1989	09/08/1989
5.	Penataran Penjaskes	Subang, Dinas Pend.	1990	11 – 01/08/1990	7027/103.21/K/1990	01/08/1990
6.	Penataran pembinaan Volly Ball	Subang, Dinas Pend.	1992	29 – 31/01/1992	0182/I03.61/K.1992	31/01/1992
7.	Penataran KKG	Subang, Dinas Pend.	1992	26 – 29/11/1992	7210.A/I.02.21/I/1992	29/11/1992
8.	Pelatihan SKJ 92	Subang, Dinas Pend.	1993	25 – 27/10/1993	4950/102.21/K/1993	27/10/1993
9.	Pelatihan SKJ	Subang, Dinas Pend.	1995	29 – 31/08/1995	1216/102.21/K/1995	31/08/1995
10.	Pelatihan Guru Kelas	Subang, Dinas Pend.	1999	30 – 02/09/1999	1886/102.21/DS/1999	02/09/1999
11.	Pelatihan Teknis bagi guru pemandu, kepsek, pengawas TK/SD	Bandung, Dinas Pend.	2006	11 – 16/05/2006	-	16/05/2006

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis (Diklat Teknis)

No	Nama Diklat	Tempat dan Penyelenggaraan Diklat	Angkatan / Tahun	Lama Pendidikan	STTP
					Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7

VI. RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA

No	Pangkat / Gol. Ruang	Masa Kerja	TMT	SK. Pejabat	No. SK	Tgl. SK	Gaji Pokok
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Angkatan (80%)   / II a	0 Th 6 Bl	01-04-1985	Dinas Pend. Subang	1972/VC/SK/1985	28-12-1985	46.560
2.	Pengatur Muda Tk. I  /  II b	3 Th 0 Bl	01-10-1989	Dinas Pend. Subang	822.2/68-TTMT/J/1989	29-06-1989	72.800
3.	Pengatur Muda Tk. I  /  II b	5 Th 0 Bl	01-10-1991	Dinas Pend. Subang	822.2/112-TTMT/J/1991	01-07-1991	78.800
4.	Pengatur  /  II c	7 Th 0 Bl	01-10-1993	Dinas Pend. Subang	822.2/423-TT/J/1993	09-08-1993	89.500
5.	Pengatur  /  II c	8 Th 3 Bl	01-10-1994	Dinas Pend. Subang	822.2/688-TT/J/1993	03-01-1994	168.300
6.	Pengatur Tk. I  /  II d	9 Th 6 Bl	01-10-1995	Dinas Pend. Subang	822.2/32-TT/J/1995	03-07-1995	188.900
7.	Penata Muda  /  III a	6 Th 6 bl	01-10-1997	Dinas Pend. Subang	822.3/542-TT/J/1997	23-07-1997	206.200
8.	Penata Muda Tk. I  /  III b	8 Th 6 Bl	01-10-1999	Dinas Pend. Subang	822.3/431-TT/J/1999	09-08-1999	321.000
9.	Penata  /  III c	10 Th 6 Bl	01-10-2001	Dinas Pend. Subang	822.3/380-TT/J/2001	10-07-2001	350.500
10.	Penata Tk. I  /  III d	12 Th 6 Bl	01-10-2003	Dinas Pend. Subang	822.3/296-Kepeg/X/2003	01-08-2003	1.197.800
11.	Pembina  /  IV a	14 Th 6 Bl	01-10-2005	Dinas Pend. Subang	822.4/472-Kepeg/VIII/2005	12-08-2005	1.276.600
12.	Pembina  /  IV a	16 Th 6 Bl	01-10-2007	Dinas Pend. Subang	822.4/146-Kepeg/IX/2007	09-06-2007	1.738.400

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No	Nama Tanda jasa / Penghargaan	Tahun Perolehan	Asal Perolehan
1	2	3	4

VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No	Negara	Tahun Kunjungan	Lamanya	Yang Membiayai
1	2	3	4	5

IX. KETERANGAN ORGANISASI

No	Nama Organisasi	Kedudukan dalan Organisasi	Dari Thn. s/d Thn.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6
1.	BAPOPSI	Ketua	2002-Sekarang	Ciasem	Drs. Agus Maolana
2.	PGRI	Anggota	1984-Sekarang	Ciasem	Ence Suryana
3.	Gerakan Pramuka	Anggota	1984-Sekarang	Ciasem	Dadang Iskandar
4.	KKKS Wilayah III	Ketua	2001-Sekarang	Ciasem	Drs. Agus Maolana

 

X. SEMINAR / LOKAKARYA / WORKSHOP / DISKUSI

No	Nama Kegiatan	Kedudukan dalam kegiatan		Tempat dan Penyelenggara	Tanggal	Topik
		Pembicara	Peserta
1	2	3	4	5	6	7
1.	Seminar	-	Peserta	STIA Kutawaringin – Subang	10-10-1993	Peningkatan Kwalitas Pendidikan dalam rangka pembinaan SDM
2.	Seminar	-	Peserta	MAN Subang	06-09-1993	Kiat Pend.Agama Thdp sportivitas generasi muda
3.	Seminar	-	Peserta	DPP KNPI Subang	05-09-1992	Pola Pengembangan Kepelatihan olahraga

XI. BUKU / KARYA TULIS / MAKALAH

No	Judul	Tahun	Keterangan
1	2	3	4
1.	Usaha-usaha guru olahraga dalam meningkatkan pend. OR dan Kesehatan di SD	1988	Skripsi

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku

Subang, …………………….

PNS yang mengisi

Drs. AGUS MAOLANA